Что нужно знать о полисе обязательного медицинского страхования

Что нужно знать о полисе обязательного медицинского страхования

На вопросы «Калужской недели» отвечает заместитель директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области Фаик Исмаилов.

Дубликат выдадут в течение месяца

– Фаик Гейдарович, сколько жителей областного центра пользуются полисами обязательного медицинского страхования?

– В Калуге проживает 358 400 человек, а застрахованы по ОМС 359 354. В это число входят приезжие иностранные граждане, имеющие разрешение на временное проживание на территории России; граждане, имеющие официальный статус беженцев, а также лица без гражданства и другие.

– Сколько и какие компании выдают полиса медстрахования?

– В Калуге работают две страховые медицинские организации: калужский филиал АО «Макс-М» – в нем застрахованы 74 419 городских жителей, и калужский филиал ОАО «Росно-МС», в котором застрахованы 284 975 человек.

– Что делать при утере полиса?

– Если вы имели полис единого образца, который выдавался с 2010 года, вам будет выдан дубликат с присвоением старого номера полиса. Для этого обратитесь в свою страховую компанию, и вы получите дубликат в течение 30 рабочих дней с момента обращения. А до этого времени вам придется пользоваться временным свидетельством.

 

Звоните в «контакт-центр»

– Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

– Если медицинская организация предлагает оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС, ее телефон указан на полисе ОМС, и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже оплатили медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда вам предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис.

Такие же действия необходимо предпринимать и застрахованным гражданам РФ, временно пребывающим на территории Калужской области.

Телефон «контакт-центра» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области 8-800-450-11-81. Прежде чем оплачивать предлагаемую услугу, позвоните по нему и проконсультируйтесь.

 

Отсутствие полиса на руках не является причиной отказа в помощи

– Что нужно делать, если при посещении больницы не оказалось полиса?

– Получив полис ОМС, внимательно изучите информацию о наименовании, адресе и телефонах страховой медицинской организации, которая вас застраховала, и запомните её! При обращении в медучреждение сообщите работнику регистратуры поликлиники или приемного отделения больницы информацию о страховой медицинской организации для подтверждения факта страхования. Если вам всё же отказывают в приёме, обращайтесь к главному врачу или заведующему отделением для оперативного взаимодействия со страховой организацией, с целью уточнения реквизитов полиса ОМС. Факт вашего страхования в системе ОМС может быть подтвержден также и в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калужской области по телефону «контакт-центра». Отсутствие на руках у пациента полиса в момент обращения за медицинской помощью не может являться причиной отказа в ее предоставлении!

Поменять поликлинику можно раз в год

– Я прописан в одном районе города, а проживаю и работаю в другом. Могу ли я наблюдаться и лечиться в поликлинике по месту жительства, а не по месту прописки?

– Каждый гражданин прикрепляется к одному амбулаторно-поликлиническому учреждению по территориальному принципу, но в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» человек имеет право сменить в силу объективных причин лечебное учреждение на другое, более удобное для него. Для этого необходимо обратиться с заявлением к главному врачу о прикреплении вас к данному медицинскому учреждению. Поменять поликлинику для обслуживания можно не чаще, чем раз в год.

– Нужен ли полис при обращении в платное медучреждение?

– Нет, не нужен. Потому вы добровольно оплачиваете оказанные услуги.

– Можно ли приходить в больницу с копией полиса?

– Можно. Но это должно быть исключением из правил. По закону вы должны предъявить не только полис, но и удостоверение личности. То же самое происходит, если вы обратились с копией.

– Если едешь в другой город, окажут ли там медпомощь по полису?

– Полис единого образца действует на всей территории нашей страны и гарантирует оплату за медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медстрахования.

 

Страховые представители помогут всем

– Какие нововведения в системе ОМС ждут калужан в 2017 году?

– С января начнут работу страховые представители. На сегодняшний день в регионе подготовлено восемь таких специалистов. Мы планируем, что они будут в областных учреждениях здравоохранения. В их обязанности войдет информирование граждан об их правах, необходимости прохождения профилактических осмотров, диспансеризации, разрешение конфликтных ситуаций, возникших между пациентом и медучреждением. В народе таких специалистов называют страховыми «адвокатами». Будем надеяться, что они зарекомендуют себя, а благодаря этому застрахованные будут знать и обращаться по телефонам не только к своим врачам, но и страховым представителям.

 

– Сколько жалоб рассмотрела ваша организация в этом году?

– В этом году в фонд и страховые компании поступило 168 жалоб, из них 95 в наш фонд. Обоснованными признаны 48 жалоб. На первом месте регистрируется взымание денежных средств с пациентов за медпомощь, которая должны была быть предоставлена бесплатно. На втором – претензии к организации работы медучреждений, на третьем – отказ в оказании помощи по программе ОМС. За каждую обоснованную жалобу при подведении итогов работы учреждения за квартал оно лишается определенной части сэкономленных средств, которые в том числе идут и на материальное поощрение коллектива.

 

Таня МОРОЗОВА

Фото И. Рулева