Как за решением бюджетно-денежных вопросов не «выплеснуть» застрахованного калужанина

Как за решением бюджетно-денежных вопросов не «выплеснуть» застрахованного гражданина

С 1 января этого года вступили в силу поправки в закон об обязательном медицинском страховании. Законодатели, разработавшие поправки в действующую редакцию закона об обязательном медицинском страховании, уверены в том, что предлагаемые изменения будут способствовать улучшению качества и доступности медицинской помощи по ОМС, особенно в отношении тех пациентов, которые нуждаются в особо сложном и дорогостоящем лечении в федеральных клиниках.

Финансы не запели романсы

По словам директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области  Юлии Ковалевой, пандемия коронавирусной инфекции, на фоне которой происходили изменения в законодательстве об ОМС, оказала грандиозное влияние на многие сферы нашей жизни, не исключая здравоохранение. Эпидемия создала повышенную нагрузку на систему здравоохранения в целом, включая сферу обязательного медицинского страхования.

Многие из проблемных вопросов, по ее мнению, решались буквально по ходу эпидемии. Например, благодаря рекомендациям Федерального фонда ОМС, были определены тарифы для оплаты медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. Также оперативно установили тарифы на тестирование, что тоже было немаловажно в той непростой ситуации, и повышающие коэффициенты для применения дорогостоящих препаратов в больницах, что позволило медицинским учреждениям в полном объеме оказывать медицинскую помощь. Кроме того, медицинские организации имели возможность получить авансирование в повышенном размере без необходимости его подтверждения объемами медицинской помощи в период вынужденного простоя, связанного с перепрофилированием коечного фонда и временным приостановлением плановой медицинской помощи в разгар эпидемии. Соответственно, это потребовало дополнительных финансовых средств.

– Часть расходов медицинских организаций на помощь, оказанную в 2020 году, будет оплачена в текущем году из резервного фонда Правительства РФ, что позволит полностью рассчитаться с медицинскими учреждениями, – считает она.

Несмотря на непредвиденные обстоятельства, сохранение финансовой устойчивости медицинских организаций в 2020 году произошло благодаря слаженным усилиям ТФОМС и министерства здравоохранения Калужской области.

– В настоящее время взаимодействие между медицинскими учреждениями, страховыми организациями и территориальным фондом ОМС осуществляется в прежнем режиме, большая часть медицинских организаций возобновила оказание плановой помощи, остальные готовятся вернуться к обычной деятельности, – утверждает Юлия Ковалева.

Много шума. Из-за чего?

Вернемся к главной теме. Итак, с 1 января имеют место быть изменения в федеральном законе об ОМС. Как пояснила глава ТФОМС, теперь федеральные медицинские центры финансируются напрямую из федерального фонда ОМС – для этого в его бюджете обособляется отдельный сегмент для обеспечения работы по ОМС федеральных медцентров. Это позволяет им быть головными учреждениями, заниматься передовыми разработками, но и обеспечивать возможность гражданам, которые нуждаются в высокотехнологичной, зачастую уникальной медицинской помощи, получать ее, и это – бесплатно для регионов.

Напомним, в Калужской области таких клиник федерального подчинения три – МРНЦ и КБ № 8 в Обнинске, МНТК имени С. Федорова в Калуге. Контролирует эти организации в части оказания в них медицинской помощи федеральный фонд ОМС, соответственно, жалобы на ненадлежащее качество медпомощи тоже направляются в ФФОМС.

В то же время, по словам Юлии Ковалевой, этим клиникам регион выделяет объемы обслуживания по полису ОМС: МРНЦ – в рамках поликлинической помощи, КБ № 8 – по всем направлениям медпомощи, филиалу МНТК – по поликлинике и дневному стационару. Оказание медицинской помощи в рамках этих объемов будут продолжать контролировать региональные страховые компании.

Одно из новшеств в законе – порядок направления в федеральные медучреждения. Направление в федеральную клинику выдается как лечащим врачом по месту жительства пациента, так и самой федеральной клиникой при наличии медицинских показаний.

Легче ли теперь калужским пациентам в пору нововведений попасть в федеральные клиники – покажет статистика первого квартала этого года.

– В ряде федеральных СМИ в конце прошлого года утверждалось, что с 2021 года в системе ОМС идут глобальные перемены. Это не так. Произошло упорядочивание взаимодействий между структурами, просто оплата медицинской помощи теперь осуществляется из другого источника, для пациентов ничего не изменилось с той лишь разницей, что форма и порядок оплаты другие. В случае возникновения проблемных вопросов граждане, так же как и раньше, обращаются в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС, – утверждает она.

По вопросам оказания специализированной помощи в федеральных медицинских организациях открыта горячая линия Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ее номер: 8-800-550-33- 03.

Третья сторона договора

По словам Юлии Ковалевой, изменились также взаимоотношения со страховыми компаниями, часть их полномочий передана террфонду, как, впрочем, и федеральному. То есть, если раньше счета отправлялись в страховые медицинские организации, то теперь они попадают в террфонд, и первичный медико-экономический контроль объемов, соответствия тарифов оказанной помощи осуществляет территориальный фонд ОМС. После этого уже готовые реестры к оплате направляются в страховую медицинскую организацию.

– Спросите – удобно это или нет? Конечно, это дополнительная нагрузка на террфонд, но в части взаимоотношения с медицинскими учреждениями так будет удобнее, да и для страховых организаций – тоже, поскольку это позволяет в трехстороннем формате более оперативно решать текущие вопросы, – уверена Юлия Ковалева.

И последнее. В законе появилась новая статья, посвященная созданию государственной информационной системы ОМС, которая позволит организовать глобальную систему учета медицинской помощи, оказанной на всей территории РФ, а также перейти к цифровому полису ОМС.

Александр ТРУСОВ